Ընդհանուր տվյալներ/General

Դաշտ/նկարագրություն

Medicare No:/ Բժշկական համարը

Centrelink Number:/

Medical Cover From:/ Բժշկական խնամքի սկիզբ

Medical Cover To:/ Բժշկական խնամքի ավարտ

Private Fund:/ Առողջապահության ապահովագրություն

Fund Member Number:/ Առողջապահության ապահովագրության համարը

Ambulance Number:/ Շտապ օգնության համար

Name:/ Անուն

Phone Number:/ Հեռախոսահամար

Address:/ Հասցե

Name:/Անուն

Phone Number:/ Հեռախոսահամար

Address:/ Հասցե

Speech Impediment:/ Խոսակցական խոչընդոտ

Sight Impairment:/ Տեսողական խնդիր

Hearing Impairment:/ Լսողական խնդիր

Disabled:/ Անաշխատունակ

Wheelchair:/ Անվասայլակ

In Home Support:/ Տնային խնամքի տակ

Risk:/ Ռիսկային